EMDR

1. Tanım

EMDR, Türkçede “göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme” olarak adlandırılan, travmatik anıların işlenmesine yönelik bir psikoterapi yöntemidir. Yöntem, yirminci yüzyılın son çeyreğinde geliştirilmiş ve sonraki yıllarda yapılandırılmış bir protokole dönüştürülmüştür. Günümüzde Dünya Sağlık Örgütü dahil pek çok uluslararası kuruluşun rehberlerinde travma sonrası stres bozukluğu için önerilen tedaviler arasında yer almaktadır.

2. Uyumsal bilgi işleme modeli

EMDR'nin kuramsal temelini uyumsal bilgi işleme modeli oluşturur. Bu modele göre insan beyni, yaşantıları doğal olarak işleyerek mevcut bellek ağlarıyla bütünleştirir. Yoğun korku, çaresizlik ya da utanç içeren travmatik yaşantılar ise bu doğal süreçten geçemeyebilir ve olay sırasındaki görüntüler, sesler, bedensel duyumlar, duygular ve olumsuz inançlarla birlikte işlenmemiş biçimde depolanır. Bu işlenmemiş anılar, olayı hatırlatan uyaranlarla tetiklendiğinde, kişi olayı yeniden yaşıyormuş gibi tepki verir.

EMDR'de amaç, işlenmemiş anının iki yönlü uyarım eşliğinde yeniden işlenerek uyumsal bellek ağlarıyla bütünleşmesini sağlamaktır. Başarılı bir işleme sonrasında anı hatırlanmaya devam eder; ancak yoğun duygusal yükünü yitirir ve kişiye ilişkin daha uyumlu inançlarla ilişkilendirilir.

3. İki yönlü uyarım

EMDR oturumlarında, kişi rahatsız edici anıyı zihninde tutarken aynı anda iki yönlü (sağ-sol dönüşümlü) duyusal uyaranlara maruz kalır:

• Terapistin el hareketlerini gözlerle izleme
• Ellere ya da dizlere dönüşümlü dokunuşlar
• Kulaklık aracılığıyla dönüşümlü işitsel uyaranlar

İki yönlü uyarımın etki mekanizması hâlâ araştırılmaktadır. Öne sürülen açıklamalar arasında çalışma belleğinin aynı anda iki görevle yüklenmesinin anının canlılığını ve duygusal yoğunluğunu azaltması ve yönelim tepkisinin rahatlama sağlaması sayılabilir.

4. Sekiz aşamalı protokol

Rahatsızlık düzeyi, sıfırdan ona kadar derecelendirilen öznel bir ölçekle; olumlu inancın geçerliği ise birden yediye kadar derecelendirilen bir ölçekle izlenir.

5. Çocuk ve ergenlere uyarlama

Çocuklarla EMDR uygulamasında protokol gelişim düzeyine göre uyarlanır:

• Hazırlık aşamasına daha fazla zaman ayrılır; güven ilişkisi ve güvenlik duygusu öncelik taşır.
• İki yönlü uyarım oyunlaştırılır: kuklalar, ışıklı nesneler ya da “kelebek sarılması” adı verilen kendi kendine dönüşümlü dokunma yöntemi kullanılabilir.
• Duygular ve rahatsızlık düzeyi, yüz ifadesi kartları ya da el açıklığıyla gösterilir.
• Anılar çizim, kum tepsisi ya da oyuncaklarla temsil edilebilir.
• Çok küçük çocuklarda, ebeveynle birlikte hazırlanan ve olayı güvenli bir sonla anlatan hikâye yöntemi kullanılır.
• Ebeveynler hazırlık aşamasında ve küçük çocukların oturumlarında etkin rol alır.

Ergenlerde protokol yetişkin uygulamasına daha yakındır; ancak ergenin kontrol ve özerklik gereksinimi özellikle gözetilir.

6. Endikasyonlar

• Travma sonrası stres bozukluğu ve akut stres tepkileri
• Doğal afetler, kazalar ve tıbbi müdahaleler sonrası belirtiler
• Belirli bir olayla başlamış özgül fobiler ve diğer anksiyete bozuklukları
• Akran zorbalığı ve aşağılanma deneyimlerine bağlı belirtiler
• Karmaşık yas ve kayıp sonrası takılı kalmış anılar

7. Uygulamada dikkat edilecek durumlar

EMDR'ye başlanmadan önce bazı koşulların değerlendirilmesi gerekir. Süren bir istismar ya da şiddet ortamı varsa öncelik güvenliğin sağlanmasıdır. Ağır ayrışma belirtileri, yoğun kendine zarar verme davranışları, intihar riski, ağır madde kullanımı ve bazı nörolojik durumlar dikkatli değerlendirme gerektirir. Uzun süreli ve tekrarlayan travmalarda duygu düzenleme becerilerinin güçlendirilmesine yönelik daha uzun bir hazırlık dönemi planlanır.

8. Diğer travma odaklı yöntemlerle ilişkisi

Çocuk ve ergenlerde travma tedavisinde EMDR ile travma odaklı bilişsel davranışçı terapi, kanıt düzeyi yüksek iki temel yaklaşımdır. Yöntem seçimi; çocuğun yaşı, travmanın türü, eşlik eden durumlar ve ailenin tercihleri göz önünde bulundurularak yapılır. Her iki yaklaşımda da ailenin sürece katılımı önerilir; bu konuda aile temelli tedavi maddesine başvurulabilir.

9. Oturum sonrası tepkiler

EMDR oturumlarının ardından yorgunluk, duygusal hassasiyet, anıyla ilgili düşünceler ya da rüyalar görülebilir. Bu tepkiler genellikle geçicidir ve işleme sürecinin bir parçası olarak değerlendirilir. Her oturum, kişinin dengeli bir durumda ayrılmasını sağlayacak biçimde kapatılır ve gerekirse kullanılabilecek baş etme becerileri hatırlatılır.

10. Kanıt düzeyi

EMDR'nin travma sonrası stres bozukluğundaki etkinliği, yetişkinlerde çok sayıda kontrollü araştırma ve meta-analizle gösterilmiştir. Çocuk ve ergenlerde yapılan araştırmalar da yöntemin etkili olduğunu desteklemektedir. Uluslararası tedavi rehberleri, EMDR'yi travma sonrası stres bozukluğu için önerilen tedaviler arasında saymaktadır.

11. Yöntemin gelişim süreci

EMDR, göz hareketlerinin rahatsız edici düşüncelerin yoğunluğu üzerindeki etkisine ilişkin klinik bir gözlemden yola çıkılarak geliştirilmiştir. İlk uygulamalarda yöntem ağırlıklı olarak göz hareketlerine dayanırken, zaman içinde dokunsal ve işitsel uyaranların da benzer biçimde kullanılabildiği gösterilmiştir. Yöntem, sonraki yıllarda sekiz aşamalı yapılandırılmış bir protokole dönüştürülmüş; çocuk ve ergenlere, toplu travmalara ve farklı klinik gruplara yönelik uyarlamalar geliştirilmiştir. Uygulayıcıların yöntemle ilgili yapılandırılmış bir eğitim alması ve süpervizyon desteğiyle uygulama yapması önerilmektedir.

12. Hedef anıların seçimi

EMDR planlamasında, belirtilerle ilişkili anılar geçmiş, şimdi ve gelecek olarak üç zaman diliminde ele alınır. Geçmişe ilişkin hedefler, belirtilerin kaynağı olan travmatik anılardır. Şimdiye ilişkin hedefler, bugün belirtileri tetikleyen durumlardır. Geleceğe ilişkin hedefler ise kişinin ileride karşılaşacağı benzer durumlarda nasıl tepki vermek istediğine yönelik bir “gelecek şablonu” çalışmasını içerir. Çocuklarda hedef anıların seçimi, ebeveynden alınan bilgiler ve çocuğun anlatımı birlikte değerlendirilerek yapılır.

13. Kaynak geliştirme

Hazırlık aşamasında, kişinin olumlu deneyimlerinden, güvendiği kişilerden ve güçlü yanlarından oluşan “kaynakların” belirlenmesi ve güçlendirilmesi amaçlanır. Güvenli yer imgesi, destekleyici figürler ve başarı anıları bu kaynaklara örnektir. Kaynak geliştirme çalışmaları, özellikle duygu düzenleme becerileri sınırlı olan ya da çoklu travma yaşamış çocuk ve ergenlerde, anı işleme aşamasına güvenle geçilebilmesini sağlar.