Bilişsel davranışçı terapi

1. Tanım

Bilişsel davranışçı terapi, yirminci yüzyılın ikinci yarısında davranışçı kuramlar ile bilişsel kuramların bütünleştirilmesiyle gelişmiş bir psikoterapi yaklaşımıdır. Terapinin temel varsayımı, yaşanan olayların yarattığı duygusal ve davranışsal tepkilerin büyük ölçüde bu olaylara ilişkin yorumlar tarafından belirlendiğidir. İşlevsel olmayan düşünce ve davranış örüntülerinin tanınması ve değiştirilmesi, belirtilerin azalmasını sağlar.

BDT, belirli bir tanıya ve soruna göre yapılandırılmış protokollerle uygulanır. Terapist ile danışan arasında iş birliğine dayalı bir ilişki kurulur; danışan sürece etkin olarak katılır ve görüşmeler arasında uygulamalar yapar.

2. Kuramsal temeller

Davranışçı kuramlar

Klasik koşullanma, nötr bir uyaranın korku yaratan bir uyaranla eşleşmesi sonucunda korku tepkisinin öğrenilebileceğini açıklar. Edimsel koşullanma ise davranışların sonuçları tarafından pekiştirildiğini ya da söndürüldüğünü gösterir. Kaçınma davranışlarının kaygıyı kısa vadede azaltarak pekiştiği ve bu yolla kaygının sürdüğü, davranışçı kuramın temel önermelerinden biridir.

Bilişsel model

Bilişsel modele göre olaylar ile duygusal tepkiler arasında otomatik düşünceler yer alır. Bu düşünceler, kişinin kendisine, dünyaya ve geleceğe ilişkin daha derin inançlarından (şemalardan) beslenir. Depresyonda kendine ilişkin değersizlik, kaygıda ise tehdidin abartılması ve baş etme kapasitesinin küçümsenmesi örüntüleri sık görülür. Bilişsel çarpıtmalar olarak adlandırılan düşünce hataları; felaketleştirme, aşırı genelleme, zihin okuma, ya hep ya hiç düşüncesi gibi örüntüleri kapsar.

3. Temel teknikler

4. Çocuk ve ergenlere uyarlama

Çocuklarda bilişsel becerilerin gelişim düzeyi göz önünde bulundurularak terapi somutlaştırılır. Düşünceler konuşma balonlarıyla, duygular termometre ya da yüz ifadesi kartlarıyla, kaygı ise çocuğun ad verdiği bir karakter aracılığıyla anlatılır. Oyunlar, hikâyeler, rol oynama ve ödül sistemleri sıklıkla kullanılır. Küçük çocuklarda ebeveynler, terapide öğrenilen becerilerin günlük yaşamda uygulanmasında “koç” rolü üstlenir.

Ergenlerde ise terapi yetişkin uygulamalarına daha yakındır; ancak ergenlik döneminin gelişimsel özellikleri, özerklik gereksinimi ve akran ilişkilerinin önemi göz önünde bulundurulur. Örnekler okul, sosyal medya ve arkadaşlık yaşamından seçilir.

5. Uygulama alanları

BDT'nin çocuk ve ergenlerdeki etkinliği aşağıdaki alanlarda kontrollü araştırmalarla gösterilmiştir:

• Anksiyete bozuklukları ve sosyal anksiyete bozukluğu
• Obsesif kompulsif bozukluk (maruz bırakma ve tepki önleme)
• Depresyon
• Travma sonrası stres bozukluğu (travma odaklı BDT)
• Tik bozuklukları (kapsamlı davranışsal müdahale)
• Uyku sorunları, yeme bozuklukları ve davranım sorunları
• Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda organizasyon ve planlama becerileri

6. Oturum yapısı

BDT oturumları belirli bir yapıya sahiptir:

1. Duygu durumunun ve haftanın kısa değerlendirmesi
2. Önceki oturumda verilen ev çalışmasının gözden geçirilmesi
3. Oturum gündeminin birlikte belirlenmesi
4. Gündem maddeleri üzerinde çalışma: yeni beceri öğrenme, uygulama
5. Yeni ev çalışmasının belirlenmesi
6. Oturumun özetlenmesi ve geri bildirim

Bu yapı, sürecin şeffaf ve öngörülebilir olmasını sağlar.

7. Süre ve sıklık

Çocuk ve ergenlerde BDT genellikle haftalık oturumlarla yürütülür. Toplam oturum sayısı, sorunun türüne ve şiddetine göre değişmekle birlikte çoğu protokolde birkaç ay sürer. Tedavinin son aşamasında oturumlar seyrekleştirilir ve yineleme önleme planı oluşturulur.

8. Ebeveyn katılımı

Ebeveynlerin terapiye katılım düzeyi, çocuğun yaşına ve ele alınan soruna göre değişir. Küçük çocuklarda ebeveynler oturumların bir bölümüne katılır ya da ayrı ebeveyn oturumları yapılır. Kaygı bozukluklarında ve obsesif kompulsif bozuklukta ebeveynlerin kaçınmayı ve ritüelleri farkında olmadan desteklemesinin önlenmesi tedavinin önemli bir bileşenidir. Bu konuda aile temelli tedavi maddesine başvurulabilir.

9. Diğer tedavilerle birlikte kullanım

Orta ve ağır şiddetteki depresyon, kaygı bozuklukları ve obsesif kompulsif bozuklukta BDT, ilaç tedavisi ile birlikte uygulanabilir. Araştırmalar, ağır olgularda bu birlikteliğin tek başına uygulamalardan daha etkili olabildiğini göstermektedir. Kabul ve kararlılık terapisi gibi üçüncü kuşak yaklaşımlar da BDT ile bütünleştirilebilir.

10. Kanıt düzeyi

BDT, çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında en kapsamlı biçimde araştırılmış psikoterapi yöntemidir. Uluslararası tedavi rehberleri, çocuk ve ergenlerde anksiyete bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu için BDT'yi ilk basamak psikoterapi olarak önermektedir.

11. Tarihsel gelişim

BDT'nin kökleri, yirminci yüzyılın ortalarında gelişen davranış terapilerine dayanır. Bu dönemde korkuların ve kaygı tepkilerinin öğrenme ilkeleriyle açıklanabildiği ve yine öğrenme ilkeleriyle değiştirilebildiği gösterilmiştir. Ardından depresyon ve kaygıda düşüncelerin rolüne odaklanan bilişsel terapiler geliştirilmiştir. Bu iki yaklaşımın bütünleşmesiyle ortaya çıkan bilişsel davranışçı terapi, sonraki on yıllarda farklı bozukluklara özgü protokollerle zenginleşmiş ve çocuk ve ergenlere uyarlanmıştır. Son yıllarda kabul, farkındalık ve değerlere odaklanan “üçüncü kuşak” yaklaşımlar da bu geleneğin içinden gelişmiştir.

12. Bilişsel çarpıtma örnekleri

BDT'de üzerinde çalışılan başlıca düşünce hataları şunlardır:

• Felaketleştirme: Bir olayın olası en kötü sonucunu kaçınılmaz görme. Örnek: “Sınavda tek bir soruyu yanlış yaparsam her şey biter.”
• Aşırı genelleme: Tek bir olaydan genel bir kural çıkarma. Örnek: “Bir kez dışlandım, kimse benimle arkadaş olmak istemez.”
• Zihin okuma: Başkalarının ne düşündüğünü kanıt olmadan bildiğini varsayma. Örnek: “Öğretmen kesin benim aptal olduğumu düşünüyor.”
• Ya hep ya hiç düşüncesi: Durumları yalnızca iki uç kategoride değerlendirme. Örnek: “Ya mükemmel yaparım ya da hiç yapmamalıyım.”
• Olumluyu geçersiz kılma: Başarıları şans ya da önemsiz olarak görme.

Bu örüntülerin tanınması, çocuk ve ergenlerin kendi düşüncelerini daha dengeli biçimde değerlendirmelerine yardımcı olur.

13. Grup temelli uygulamalar

BDT bireysel olarak uygulanabildiği gibi grup biçiminde de yürütülebilir. Grup uygulamaları özellikle sosyal anksiyete, kaygı bozuklukları ve sosyal beceri güçlüklerinde yararlıdır; çünkü grup ortamı, öğrenilen becerilerin akranlarla birlikte pratik edilmesine olanak tanır ve katılımcıların benzer güçlükleri yaşayan başka çocukların varlığını görmesini sağlar.

14. Terapötik ilişki

BDT yapılandırılmış bir yöntem olmakla birlikte, etkinliği büyük ölçüde terapist ile danışan arasında kurulan güvene dayalı iş birliğine bağlıdır. Çocuk ve ergenlerle çalışırken bu ilişkinin kurulması için ilk görüşmelere yeterli zaman ayrılır.