Travma sonrası stres bozukluğu

1. Tanım

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), güncel tanı sistemlerinde “travma ve stresle ilişkili bozukluklar” başlığı altında sınıflandırılır. Tanı için kişinin ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır yaralanma veya cinsel şiddet içeren bir olayı doğrudan yaşamış, başkasının başına geldiğine tanık olmuş ya da yakın bir aile üyesinin veya arkadaşının böyle bir olay yaşadığını öğrenmiş olması gerekir. Belirtilerin bir aydan uzun sürmesi ve işlevselliği belirgin biçimde etkilemesi tanı için gereklidir.

Travmatik olay sonrasında ilk günlerde ve haftalarda yoğun stres tepkileri görülmesi olağandır. Bu tepkilerin önemli bir kısmı zaman içinde, uygun sosyal destekle azalır. TSSB, bu tepkilerin geçmediği ve süreğen hâle geldiği durumları tanımlar. Olaydan sonraki ilk ay içinde görülen ve tanı ölçütlerini karşılayan tablolar ise akut stres bozukluğu olarak adlandırılır.

2. Travmatik olay türleri

Çocuk ve ergenlerde TSSB'ye yol açabilen olaylar arasında şunlar yer alır:

• Deprem, sel, yangın gibi doğal afetler
• Trafik kazaları ve diğer ciddi kazalar
• Fiziksel ve cinsel istismar
• Aile içi şiddete tanık olma
• Toplumsal şiddet, savaş ve göç deneyimleri
• Yakın birinin ani ve şiddet içeren ölümü
• Ağır hastalıklar ve acı verici tıbbi müdahaleler
• Köpek saldırısı gibi ciddi yaralanma tehdidi içeren olaylar

3. Belirti kümeleri

Yeniden yaşama

İstemsiz ve rahatsız edici anılar, olayla ilgili kâbuslar, olayın yeniden yaşanıyormuş gibi hissedildiği ayrışma tepkileri ve olayı hatırlatan uyaranlara karşı yoğun duygusal ve bedensel tepkiler. Küçük çocuklarda olayın temaları yineleyici oyunlarda ortaya çıkabilir.

Kaçınma

Olayla ilişkili düşünce, duygu ve anılardan; olayı hatırlatan kişi, yer, etkinlik ve nesnelerden kaçınma.

Düşünce ve duygu durumunda olumsuz değişiklikler

Olayın önemli bölümlerini hatırlayamama, kendine, başkalarına ve dünyaya ilişkin süreğen olumsuz inançlar, olayın nedenleri ve sonuçlarına ilişkin çarpıtılmış suçlamalar, süreğen korku, öfke, suçluluk ya da utanç, etkinliklere ilginin azalması, başkalarından kopukluk hissi ve olumlu duyguları yaşayamama.

Uyarılmışlık ve tepkisellikte değişiklikler

Sinirlilik ve öfke patlamaları, düşüncesizce ya da kendine zarar veren davranışlar, aşırı tetikte olma, abartılı irkilme tepkisi, odaklanma güçlüğü ve uyku sorunları.

4. Altı yaş altındaki çocuklarda görünüm

Küçük çocuklar için ayrı tanı ölçütleri tanımlanmıştır. Bu yaş grubunda belirtiler daha çok davranışsal olarak ortaya çıkar: travmatik olayın oyunda yeniden canlandırılması, korkutucu rüyalar, ebeveynden ayrılmada güçlük, gerileme davranışları (tuvalet becerilerinin kaybı, bebeksi konuşma), yeni korkular, öfke patlamaları ve uyku sorunları. Bu dönemde ebeveynin duygusal durumu ve sağladığı güvenlik, çocuğun toparlanmasında belirleyici rol oynar.

5. Risk ve koruyucu etkenler

Risk etkenleri

• Olayın şiddeti, süresi ve olaya yakınlık
• Olay sırasında yaşanan yoğun korku ve çaresizlik
• Daha önceki travmatik yaşantılar
• Önceden var olan kaygı ve depresyon
• Olay sonrasında süren stres etkenleri: kayıp, yerinden edilme, ekonomik güçlükler
• Ebeveynin de travmadan etkilenmiş olması
• Sosyal desteğin yetersizliği

Koruyucu etkenler

• Güvenli ve destekleyici aile ortamı
• Ebeveynin sakin ve tutarlı tutumu
• Günlük rutinlerin hızla yeniden kurulması
• Okul ve sosyal çevreyle bağın sürmesi
• Çocuğun baş etme becerileri ve olumlu benlik algısı

6. Değerlendirme

Değerlendirme; çocukla ve ebeveynlerle yapılan klinik görüşmeye, yaşa uygun travma ölçeklerine ve gerektiğinde okul bilgilerine dayanır. Görüşmede öncelikle çocuğun şu anda güvende olup olmadığı belirlenir; süren bir istismar ya da şiddet durumu varsa koruyucu önlemler öncelik taşır. Değerlendirme, çocuğun olayı ayrıntılı olarak anlatmaya zorlanmadığı güvenli bir ortamda yürütülür.

7. Ayırıcı tanı ve eşlik eden durumlar

TSSB; uyum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, depresyon, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ve davranım sorunlarıyla karışabilir ya da bu durumlarla birlikte görülebilir. Travmaya bağlı dikkat ve davranış sorunlarının yanlışlıkla DEHB olarak değerlendirilmemesi için travma öyküsünün sorgulanması önemlidir.

8. Tedavi

Travma odaklı bilişsel davranışçı terapi

Çocuk ve ergenlerde TSSB tedavisinde en güçlü kanıta sahip yöntemlerden biri travma odaklı bilişsel davranışçı terapidir. Tedavi; psikoeğitim, gevşeme ve duygu düzenleme becerileri, bilişsel baş etme, travma anlatısının oluşturulması ve işlenmesi, kaçınılan durumlara kademeli maruz kalma ve gelecekteki güvenliğin artırılması bileşenlerinden oluşur. Ebeveynler tedavinin önemli bir parçası olarak sürece katılır.

EMDR

EMDR, travmatik anıların iki yönlü uyarım eşliğinde yeniden işlenmesine dayanan ve çocuk ve ergenlerde etkinliği gösterilmiş bir diğer travma odaklı yöntemdir.

Aile temelli yaklaşımlar

Küçük çocuklarda ebeveyn-çocuk ilişkisine odaklanan terapiler ve aile temelli tedavi yaklaşımları, güvenlik duygusunun yeniden kurulmasında önemli rol oynar.

İlaç tedavisi

TSSB'nin çocuk ve ergenlerdeki ilk tedavisi psikoterapidir. Eşlik eden depresyon, yoğun kaygı ya da uyku sorunlarının terapiye katılımı engellediği durumlarda ilaç tedavisi destekleyici olarak kullanılabilir.

9. Afet sonrası toplumsal müdahale

Toplu travmatik olaylardan, örneğin depremlerden sonra ilk aşamada temel güvenlik ve barınma gereksinimlerinin karşılanması, ailelerin bir arada tutulması, okul ve günlük rutinlerin olabildiğince erken yeniden başlatılması ve psikolojik ilk yardım ilkelerinin uygulanması önerilir. Belirtileri süren çocuklar için daha yapılandırılmış değerlendirme ve tedavi planlanır.

10. Seyir

Uygun tedaviyle çocuk ve ergenlerin önemli bir bölümünde TSSB belirtileri belirgin biçimde azalır. Tedavi edilmeyen olgularda belirtiler yıllarca sürebilir ve depresyon, madde kullanımı ve okul başarısızlığı riskini artırabilir.

11. Ebeveyn tepkilerinin rolü

Çocuklar, özellikle küçük yaşlarda, bir olayın ne kadar tehlikeli olduğunu büyük ölçüde ebeveynlerinin tepkilerinden çıkarır. Travmatik olay sonrasında ebeveynin sakin, tutarlı ve güven verici bir tutum sergileyebilmesi, çocuğun toparlanmasında en güçlü koruyucu etkenlerden biridir. Ancak ebeveyn de aynı olaydan etkilenmişse bu tutumu sürdürmek güçleşir. Bu nedenle çocuğa yönelik müdahalelerin yanı sıra ebeveynin kendi stres tepkilerinin de değerlendirilmesi ve gerektiğinde desteklenmesi önerilir.

12. Okulun rolü

Okul, travma sonrası dönemde çocuğun olağan yaşamına dönüşünü simgeleyen önemli bir ortamdır. Öğretmenlerin travmanın çocuk üzerindeki etkileri hakkında bilgilendirilmesi; dikkat, davranış ve okul başarısındaki geçici değişikliklerin anlayışla karşılanmasını sağlar. Toplu travmatik olaylardan sonra okul temelli destek programları, çok sayıda çocuğa ulaşmanın etkili bir yoludur.