Tik bozuklukları

1. Tanım

Tik, istem dışı olarak ortaya çıkan, ani ve kısa süreli, ritmik olmayan ve yineleyen motor hareket ya da ses çıkarma biçiminde tanımlanır. Tikler kısa süreliğine bastırılabilir; ancak bastırma çabası çoğunlukla artan bir iç gerginlik ve dürtü hissiyle sonuçlanır. Tiklerin şiddeti ve türü zaman içinde dalgalanma gösterir.

Tik bozuklukları, güncel tanı sistemlerinde nörogelişimsel bozukluklar grubundaki motor bozukluklar başlığı altında sınıflandırılır. Tiklerin başlangıcının on sekiz yaşından önce olması ve belirtilerin bir madde ya da başka bir tıbbi durumla açıklanamaması tanı için gereklidir.

2. Tarihçe

Tiklerin sistematik ilk tanımları on dokuzuncu yüzyıla dayanır. Çok sayıda motor ve vokal tikin bir arada görüldüğü tablo, bu tabloyu tanımlayan Fransız hekimin adıyla anılmaktadır. Uzun süre boyunca tiklerin psikolojik kökenli olduğu düşünülmüş; yirminci yüzyılın ikinci yarısında yapılan çalışmalar, tiklerin nörobiyolojik temelli bir durum olduğunu ve belirli ilaçlara yanıt verdiğini göstermiştir. Son yıllarda davranışsal tedavi yöntemlerinin etkinliği de araştırmalarla ortaya konmuştur.

3. Tik türleri

Koprolali, toplumda Tourette bozukluğuyla özdeşleştirilmekle birlikte tanı alan kişilerin yalnızca küçük bir bölümünde görülür.

4. Sınıflama

• Geçici tik bozukluğu: Motor ve/veya vokal tikler, başlangıçtan itibaren bir yıldan kısa süre devam eder.
• Süreğen motor ya da vokal tik bozukluğu: Tek tür tik (yalnızca motor ya da yalnızca vokal) bir yıldan uzun süre bulunur.
• Tourette bozukluğu: Birden fazla motor tik ve en az bir vokal tik, aynı anda olması gerekmeksizin, bir yıldan uzun süre bulunur.

5. Öncü dürtü

Okul çağındaki çocukların ve ergenlerin önemli bir kısmı, tikten hemen önce bedenin ilgili bölgesinde gerginlik, kaşıntı, baskı ya da “yapmak zorundaymış gibi” bir his tanımlar. Bu duyuma öncü dürtü adı verilir. Tik yapıldığında öncü dürtü geçici olarak azalır. Öncü dürtünün fark edilmesi, davranışsal tedavinin temel bileşenlerinden birini oluşturur. Küçük çocuklar bu duyumu genellikle tanımlayamaz.

6. Seyir

Tikler çoğunlukla dört ile altı yaş arasında, sıklıkla göz kırpma gibi basit yüz tikleriyle başlar. Zaman içinde yeni tikler eklenebilir ve tiklerin yerleşimi değişebilir. En şiddetli dönem genellikle on ile on iki yaş arasındadır. Olguların büyük bölümünde ergenlik sonuna doğru belirgin hafifleme görülür; bir kısmında tikler tamamen kaybolur.

Tiklerin şiddeti; stres, kaygı, heyecan, yorgunluk ve hastalık dönemlerinde artabilir. Odaklanma gerektiren etkinlikler sırasında ve uyku sırasında ise genellikle azalır.

7. Nörobiyolojik temeller

Tik bozukluklarında bazal ganglionlar ve bu yapıların korteksle bağlantılarından oluşan ağların işleyişinde farklılıklar bulunduğu gösterilmiştir. Dopamin sistemi tiklerin ortaya çıkışında ve ilaç tedavisine yanıtta önemli rol oynar. Aile ve ikiz çalışmaları güçlü bir kalıtsal yatkınlığa işaret eder; tik bozuklukları ile obsesif kompulsif bozukluk aynı ailelerde sıklıkla birlikte görülür. Erkek çocuklarda daha sık görülür.

8. Eşlik eden durumlar

Tik bozukluğu olan çocuklarda eşlik eden durumlar sıktır ve çoğu zaman işlevselliği tiklerin kendisinden daha fazla etkiler:

• Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
• Obsesif kompulsif bozukluk ve obsesif kompulsif belirtiler
• Anksiyete bozuklukları ve depresyon
• Öfke patlamaları ve duygu düzenleme güçlükleri
• Öğrenme güçlükleri ve uyku sorunları

9. Değerlendirme

Değerlendirme; tiklerin başlangıcı, türleri, sıklığı, şiddeti, seyri ve işlevsellik üzerindeki etkilerinin ayrıntılı olarak sorgulandığı klinik görüşmeye dayanır. Çocuklar görüşme sırasında tiklerini bastırabildiği için ev ortamında çekilmiş video kayıtları değerlendirmeye önemli katkı sağlar. Tik şiddeti standart ölçeklerle değerlendirilir ve tedavi süresince izlenir. Tiklerin diğer hareket bozukluklarından ayırt edilmesi gerektiğinde çocuk nörolojisi değerlendirmesi planlanır.

10. Ayırıcı tanı

Tikler; miyoklonus, kore, distoni ve stereotipiler gibi diğer hareket bozukluklarından, kompulsiyonlardan ve bazı ilaçların yan etkilerinden ayırt edilmelidir. Stereotipiler genellikle daha erken yaşta başlar, daha ritmik ve uzun sürelidir ve öncü dürtü içermez.

11. Tedavi

Psikoeğitim ve izlem

Hafif tiklerde ve işlevselliği etkilemeyen olgularda ilk yaklaşım psikoeğitimdir. Ailenin, çocuğun ve öğretmenlerin tiklerin doğası, istemsiz olduğu ve doğal seyri hakkında bilgilendirilmesi, tiklere yönelik olumsuz tepkileri ve buna bağlı kaygıyı azaltır.

Davranışsal tedavi

Tikler işlevselliği etkilediğinde ilk seçenek davranışsal tedavidir. Tikler için kapsamlı davranışsal müdahale olarak adlandırılan yaklaşım; farkındalık eğitimi, rakip tepki eğitimi ve tikleri artıran durumların düzenlenmesi bileşenlerinden oluşur. Rakip tepki eğitiminde, öncü dürtü fark edildiğinde tikle eş zamanlı yapılamayan ve dışarıdan fark edilmeyen bir hareket kısa süre sürdürülür. Bu yaklaşım bilişsel davranışçı terapi çerçevesinde uygulanır.

İlaç tedavisi

Ağır, ağrıya yol açan ya da sosyal yaşamı belirgin biçimde kısıtlayan tiklerde ve davranışsal tedavinin yeterli olmadığı durumlarda ilaç tedavisi önerilir. İlaç seçiminde eşlik eden durumlar, özellikle DEHB ve OKB, göz önünde bulundurulur.

12. Okul yaşamı

Öğretmenlerin tikler hakkında bilgilendirilmesi, tiklerin sınıfta eleştirilmemesi, gerektiğinde kısa molalar ve sınavlarda ayrı ortam gibi düzenlemeler, çocuğun okul yaşamını kolaylaştırır. Akran zorbalığının önlenmesi önemli bir hedeftir.

13. Aileler için öneriler

• Tikleri eleştirmemek, durdurması için uyarmamak
• Tik sırasında dikkat çekmeden olağan etkileşimi sürdürmek
• Stres ve yorgunluğu azaltacak düzenli bir günlük yaşam kurmak
• Çocuğun güçlü yanlarına ve ilgi alanlarına odaklanmak

14. Tiklerin toplumsal algısı

Tikler çoğu zaman çevre tarafından kötü alışkanlık, dikkat çekme çabası ya da sinirlilik belirtisi olarak yanlış yorumlanır. Bu yanlış algı; çocuğun sürekli uyarılmasına, alay edilmesine ve kendini dışlanmış hissetmesine yol açabilir. Toplumda Tourette bozukluğuna ilişkin bilgi eksikliği, ailelerin ve çocukların yaşadığı damgalanma duygusunu artırır. Bu nedenle psikoeğitim yalnızca aileye değil, gerektiğinde öğretmenlere ve sınıf ortamına da yönelik olarak planlanır.

15. Günlük düzen

Düzenli uyku, yeterli fiziksel etkinlik ve dengeli bir günlük program, tiklerin şiddetini olumlu yönde etkileyebilir. Uzun süre hareketsiz kalınan ekran başı etkinliklerin dengelenmesi ve kafeinli içeceklerin sınırlanması da bazı çocuklarda yarar sağlar.