Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu

1. Tanım

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, güncel tanı sistemlerinde nörogelişimsel bozukluklar arasında sınıflandırılan, dikkat, etkinlik düzeyi ve dürtü denetiminde gelişimsel beklentilerle uyumsuz örüntülerle tanımlanan bir durumdur. Belirtiler çocukluk döneminde başlar, birden fazla ortamda (ev, okul, sosyal ortamlar) gözlenir ve kişinin işlevselliğini belirgin biçimde etkiler.

DEHB, uzun yıllar boyunca yalnızca çocukluğa özgü bir durum olarak görülmüştür. Günümüzde belirtilerin önemli bir kısmının ergenlik ve yetişkinlik dönemine uzandığı bilinmektedir. Belirtilerin görünümü yaşla birlikte değişir; hareketlilik genellikle azalırken dikkat ve düzenleme güçlükleri ön plana çıkar.

2. Görünüm tipleri

DEHB, belirtilerin dağılımına göre üç görünümde tanımlanır:

Görünüm tipi zaman içinde değişebilir; özellikle okul öncesi dönemde hareketlilik ağırlıklı olan bir tablo, okul çağında birleşik ya da dikkat eksikliği ağırlıklı bir görünüme dönüşebilir.

3. Tanı ölçütleri

Tanı, aşağıdaki koşulların birlikte sağlanmasına dayanır:

• Dikkatsizlik ve/veya hiperaktivite-dürtüsellik belirtilerinin en az altı aydır sürmesi
• Belirtilerin gelişim düzeyine göre uygunsuz olması
• Belirtilerin bir kısmının on iki yaşından önce başlamış olması
• Belirtilerin iki ya da daha fazla ortamda bulunması
• Sosyal, okul ya da mesleki işlevsellikte belirgin bozulma
• Belirtilerin başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaması

4. Nörobiyolojik temeller

DEHB'nin ortaya çıkışında genetik etkenler belirleyici bir rol oynar; kalıtım oranı yüksek bulunmuştur. Görüntüleme çalışmaları, dikkat, planlama, çalışma belleği ve ketleme gibi yürütücü işlevlerden sorumlu beyin ağlarında gelişimsel farklılıklar olduğunu göstermektedir. Dopamin ve noradrenalin sistemlerinin işleyişi de DEHB ile ilişkilendirilmiştir. Erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve gebelik döneminde tütün ya da alkol maruziyeti çevresel risk etkenleri arasında yer alır. Ebeveynlik tarzı DEHB'nin nedeni değildir; ancak aile ortamı belirtilerin seyrini ve eşlik eden sorunların gelişimini etkileyebilir.

5. Klinik görünüm

Okul öncesi dönem

Aşırı hareketlilik, sık kaza geçirme, grup etkinliklerine katılmakta güçlük ve sabırsızlık ön plandadır. Bu dönemde olağan gelişimsel hareketlilikle ayrım dikkat gerektirir.

Okul çağı

Derslere odaklanmada güçlük, dikkatsizlikten kaynaklanan hatalar, ödevleri tamamlayamama, eşya kaybetme, yerinde oturamama, sınıfta söz kesme ve arkadaş ilişkilerinde sorunlar belirgindir.

Ergenlik

Hareketlilik çoğunlukla iç huzursuzluk biçimini alır. Planlama ve zaman yönetimi güçlükleri, erteleme, okul başarısında düşüş, riskli davranışlar ve trafik kazaları açısından artmış risk bu dönemin özellikleridir.

6. Değerlendirme

DEHB tanısı klinik bir tanıdır ve tek bir test ile konmaz. Değerlendirme süreci şu bileşenleri içerir:

1. Ebeveynlerle ayrıntılı klinik görüşme ve gelişim öyküsü
2. Çocukla ya da ergenle görüşme ve gözlem
3. Ebeveyn ve öğretmen derecelendirme ölçekleri
4. Okul raporları ve karnelerin incelenmesi
5. Gerekli durumlarda MOXO D-CPT dikkat testi gibi nöropsikolojik değerlendirmeler
6. İşitme ve görme değerlendirmesi, uyku öyküsü ve gerektiğinde tıbbi incelemeler

7. Ayırıcı tanı

Dikkat güçlüğü, pek çok durumda ortak bir belirtidir. Ayırıcı tanıda şunlar değerlendirilir:

• Anksiyete bozuklukları ve depresyon
• Özgül öğrenme bozukluğu ve diğer nörogelişimsel bozukluklar
• Uyku bozuklukları, özellikle uykuda solunum bozuklukları
• İşitme ve görme sorunları
• Travmatik yaşantılar ve aile içi stres
• Tiroit işlev bozuklukları ve bazı ilaçların yan etkileri

8. Eşlik eden durumlar

DEHB'li çocukların önemli bir bölümünde en az bir eşlik eden durum bulunur. Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, özgül öğrenme bozukluğu, anksiyete bozuklukları, tik bozuklukları, otizm spektrum bozukluğu, uyku sorunları ve ergenlik döneminde madde kullanımı bu durumlar arasında yer alır. Eşlik eden durumların tanınması, tedavi planının doğru oluşturulması için gereklidir.

9. Tedavi

DEHB tedavisi çok bileşenli bir yaklaşım gerektirir.

Psikoeğitim

Ailenin ve çocuğun DEHB'nin doğası, seyri ve tedavi seçenekleri hakkında bilgilendirilmesi tedavinin temelini oluşturur.

Davranışsal ebeveyn eğitimi

Okul öncesi dönemde ilk tercih edilen tedavi yaklaşımıdır. Ebeveynlere olumlu davranışları pekiştirme, net yönerge verme, tutarlı sonuçlar uygulama ve günlük rutinleri yapılandırma becerileri kazandırılır. Bu konuda ebeveyn danışmanlığı maddesine bakılabilir.

Okul temelli düzenlemeler

Sınıfta oturma düzeni, görevlerin bölünmesi, ek süre, düzenli geri bildirim ve öğretmen-aile iletişimi gibi düzenlemeler tedavinin ayrılmaz parçasıdır.

Bilişsel davranışçı yaklaşımlar

Ergenlerde planlama, organizasyon ve zaman yönetimi becerilerine yönelik bilişsel davranışçı terapi uygulamaları yararlıdır.

İlaç tedavisi

Okul çağındaki çocuklarda ve ergenlerde orta ve ağır DEHB'de ilaç tedavisi, etkinliği en iyi gösterilmiş tedavi seçeneklerinden biridir. Uyarıcı ve uyarıcı olmayan ilaç grupları kullanılır. Tedavi süresince iştah, uyku, boy ve kilo gelişimi, kalp hızı ve kan basıncı düzenli olarak izlenir.

10. Seyir ve gidiş

DEHB tanısı alan çocukların önemli bir bölümünde belirtiler ergenlik ve yetişkinlik dönemine uzanır; ancak belirtilerin şiddeti ve görünümü değişir. Tedavi edilmeyen DEHB; okul başarısızlığı, düşük benlik saygısı, sosyal sorunlar, kazalar ve madde kullanımı açısından artmış riskle ilişkilidir. Uygun tedavi ve destekle bu risklerin önemli ölçüde azaltılabildiği bilinmektedir.

11. Aileler için öneriler

• Kısa, net ve tek aşamalı yönergeler vermek
• Günlük rutinleri görsel çizelgelerle desteklemek
• Ödevleri kısa bölümlere ayırmak ve hareket molaları planlamak
• Olumlu davranışları anında fark edip ödüllendirmek
• Ekran süresini sınırlamak, uyku ve fiziksel etkinliği desteklemek
• Çocuğun güçlü yanlarını görünür kılmak

12. Tarihsel bakış

Dikkat ve hareketlilik sorunları olan çocuklara ilişkin klinik tanımlamalar yüz yılı aşkın bir geçmişe sahiptir. İlk tanımlarda bu çocuklar “ahlaki denetim eksikliği” gibi bugün terk edilmiş kavramlarla açıklanmış, ardından beyin hasarına bağlı olduğu düşünülen tablolar olarak ele alınmıştır. Yirminci yüzyılın ikinci yarısında hiperaktivite ön plana çıkmış, daha sonra dikkat eksikliğinin de temel bir bileşen olduğu kabul edilmiştir. Güncel yaklaşımda DEHB, yaşam boyu süren ve yürütücü işlevlerin gelişimindeki farklılıklarla ilişkili bir nörogelişimsel durum olarak tanımlanmaktadır.

13. Yürütücü işlevler

Yürütücü işlevler; planlama, örgütleme, çalışma belleği, dikkatin sürdürülmesi ve yön değiştirmesi, duygu düzenleme ve dürtü ketleme gibi üst düzey zihinsel becerileri kapsar. DEHB'li çocuk ve ergenlerde bu işlevlerin gelişimi yaşıtlarına göre gecikmeli seyredebilir. Bu durum, çocuğun bildiklerini uygulamaya dökmekte, uzun süreli hedefler için çaba göstermekte ve anlık isteklerini ertelemekte zorlanmasıyla kendini gösterir. Tedavi ve eğitim planlarının önemli bir kısmı, bu işlevlerdeki güçlükleri telafi edecek dış destekler oluşturmaya yöneliktir: görsel çizelgeler, hatırlatıcılar, görevlerin küçük adımlara bölünmesi ve düzenli geri bildirim gibi.