Obsesif kompulsif bozukluk

1. Tanım

Obsesif kompulsif bozukluk (OKB), güncel tanı sistemlerinde “obsesif kompulsif ve ilişkili bozukluklar” başlığı altında sınıflandırılır. Bozukluğun iki temel bileşeni vardır:

• Obsesyonlar: Kişinin zihnine istemsizce giren, onu rahatsız eden ve belirgin kaygı ya da sıkıntıya yol açan yineleyici ve süreğen düşünceler, dürtüler ya da imgeler. Kişi bu düşünceleri görmezden gelmeye, bastırmaya ya da başka bir düşünce veya eylemle etkisizleştirmeye çalışır.
• Kompulsiyonlar: Obsesyonlara yanıt olarak ya da katı kurallara göre yapılması gerektiği hissedilen yineleyici davranışlar (el yıkama, düzenleme, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler (dua etme, sayma, sözcükleri tekrarlama). Bu eylemler kaygıyı azaltma ya da korkulan bir olayı önleme amacı taşır; ancak gerçekçi bir bağlantıları yoktur ya da açıkça aşırıdır.

Tanı için obsesyon ve kompulsiyonların zaman alıcı olması (örneğin günde bir saatten fazla), belirgin sıkıntıya neden olması ya da işlevselliği bozması gerekir.

2. Başlangıç ve görülme sıklığı

OKB'nin başlangıcı iki dönemde yoğunlaşır: çocukluk dönemi (ortalama on yaş civarı) ve geç ergenlik-genç yetişkinlik dönemi. Çocukluk başlangıçlı OKB erkek çocuklarda biraz daha sık görülür ve tik bozukluklarıyla birlikteliği daha fazladır. Belirtilerin başlangıcı ile tanı konması arasında çoğu zaman uzun bir süre geçer; bunun nedenleri arasında belirtilerin gizlenmesi ve ailelerin davranışları gelişimsel özellik olarak değerlendirmesi sayılabilir.

3. Belirti türleri

Çocuk ve ergenlerde en sık görülen belirti türleri şunlardır:

Küçük çocuklarda obsesyonlar her zaman tanımlanamayabilir; çocuk yalnızca bir şeyin “doğru hissettirmediğini” ifade edebilir.

4. Nörobiyolojik temeller

OKB'de kortiko-striato-talamo-kortikal devreler olarak adlandırılan beyin ağlarının işleyişinde farklılıklar bulunduğu gösterilmiştir. Serotonin sistemi tedaviye yanıt açısından önemlidir. Aile çalışmaları, özellikle çocukluk başlangıçlı OKB'de belirgin bir kalıtsal yatkınlığa işaret eder. Bazı çocuklarda belirtilerin streptokok enfeksiyonu gibi enfeksiyonların ardından ani ve şiddetli biçimde başladığı bildirilmiştir; bu tablolar ayrıca değerlendirilir.

5. Değerlendirme

Değerlendirme, çocukla ve ebeveynlerle yapılan klinik görüşmeye dayanır. Belirtilerin içeriği, sıklığı, kaplanan zaman, kaçınılan durumlar ve aile üyelerinin ritüellere katılımı ayrıntılı olarak sorgulanır. Belirti şiddeti, Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği ile ölçülür ve tedavi süresince izlenir.

İçgörü düzeyi, yani kişinin belirtilerin aşırı ya da mantıksız olduğunu ne ölçüde fark ettiği de değerlendirilir. Çocuklarda içgörü yetişkinlere göre daha sınırlı olabilir.

6. Ayırıcı tanı

• Anksiyete bozuklukları: Yaygın anksiyete bozukluğunda endişeler gerçek yaşam sorunlarına ilişkindir ve kompulsiyonlar bulunmaz.
• Tik bozuklukları: Tikler ani ve istem dışıdır, obsesyona yanıt olarak yapılmaz.
• Otizm spektrum bozukluğu: Tekrarlayıcı davranışlar çoğunlukla haz verici ya da düzenleyicidir.
• Yeme bozuklukları: Yeme ve beden şekliyle sınırlı uğraşlar görülür.
• Psikotik bozukluklar: Gerçeği değerlendirme bozulmuştur.

7. Eşlik eden durumlar

Çocukluk başlangıçlı OKB'de tik bozuklukları, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, anksiyete bozuklukları ve depresyon sık görülür. Eşlik eden durumlar tedavi planını ve tedaviye yanıtı etkiler.

8. Tedavi

Maruz bırakma ve tepki önleme

Çocuk ve ergenlerde OKB tedavisinde ilk basamak, bilişsel davranışçı terapi kapsamında uygulanan maruz bırakma ve tepki önleme yöntemidir. Bu yöntemde, kaygı yaratan durumlar hafiften ağıra doğru sıralanır ve kişi bu durumlarla kademeli olarak karşılaşırken kompulsiyonu yapmamayı dener. Uygulama, kaygının ritüel yapılmadan da azalabileceğinin deneyimlenmesine dayanır. Küçük çocuklarda yöntem, oyunlaştırılarak ve ebeveynlerin etkin katılımıyla uygulanır.

Aile katılımı

Aile üyelerinin ritüellere katılması, güvence vermesi ve günlük düzeni belirtilere göre değiştirmesi, OKB'de sık görülen ve belirtilerin sürmesine katkıda bulunan bir durumdur. Tedavide ailenin bu katılımı kademeli olarak azaltması planlanır. Bu amaçla aile temelli tedavi görüşmeleri yapılır.

İlaç tedavisi

Orta ve ağır şiddetteki OKB'de, psikoterapiye yeterli yanıt alınamayan ya da belirtilerin terapiye katılımı engellediği durumlarda ilaç tedavisi önerilir. OKB'de ilaç yanıtı diğer kaygı bozukluklarına göre daha geç ortaya çıkabilir ve daha yüksek dozlar gerekebilir. Ağır olgularda psikoterapi ve ilaç tedavisinin birlikte uygulanması önerilir.

9. Seyir ve gidiş

Uygun tedaviyle çocuk ve ergenlerin önemli bir bölümünde belirtiler belirgin biçimde azalır. Bununla birlikte OKB dalgalı bir seyir gösterebilir; stresli dönemlerde belirtilerde artış olabilir. Tedavide kazanılan becerilerin sürdürülmesi ve yineleme belirtilerinin erken tanınması, uzun dönem iyilik hâlinin korunmasında önemlidir.

10. Okul yaşamı

OKB belirtileri ödevlerin tamamlanmasını, sınıf içi katılımı ve okul ortamındaki ortak alanların kullanımını etkileyebilir. Öğretmenlerin bilgilendirilmesi, sınavlarda ek süre ve ödevlerde esneklik gibi düzenlemeler tedaviyi destekler.

11. Aileler için öneriler

• Ritüellere katılmayı ve sürekli güvence vermeyi terapistle planlanan biçimde azaltmak
• Belirtileri eleştirmek ya da zorla engellemek yerine çocukla iş birliği içinde ilerlemek
• Çocuğun ritüellere direnme çabasını takdir etmek
• Belirtilerin çocuğun kendisi olmadığını, bir bozukluğun parçası olduğunu vurgulamak

12. Tarihsel ve kültürel bağlam

Obsesif ve kompulsif davranışlara ilişkin tanımlamalar tıp tarihinin erken dönemlerine kadar uzanır. Uzun süre boyunca bu belirtiler kişilik özellikleri ya da dinsel kaygılar çerçevesinde yorumlanmış, çocukluk dönemindeki görünümleri ise çoğu zaman gözden kaçmıştır. Yirminci yüzyılın son çeyreğinde yapılan araştırmalar, OKB'nin çocukluk döneminde de sık görüldüğünü ve yetişkin OKB'si olan kişilerin önemli bir kısmında belirtilerin çocuklukta başladığını ortaya koymuştur. Belirtilerin içeriği kültürel bağlamdan etkilenebilir; örneğin dini ritüellerin yoğun olduğu toplumlarda dini içerikli obsesyonlar daha belirgin olabilir. Bununla birlikte bozukluğun temel yapısı kültürler arasında benzerdir.

13. Ani başlangıçlı tablolar

Bazı çocuklarda obsesif kompulsif belirtiler birkaç gün içinde, çok şiddetli biçimde ortaya çıkar ve buna yeme kısıtlaması, ani kaygı artışı, duygu durum dalgalanmaları, okul performansında düşüş ya da gece alt ıslatma gibi belirtiler eşlik edebilir. Bu tür ani başlangıçlı tablolar, enfeksiyonlar ya da bağışıklık sistemiyle ilişkili süreçler açısından çocuk sağlığı ve çocuk nörolojisi uzmanlarıyla birlikte değerlendirilir. Tanı ve tedavi yaklaşımları bu alandaki güncel klinik rehberler doğrultusunda belirlenir.